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Augenmedizin für die Millennium-Dörfer

Wie in Afrika durch vermehrte Anstrengungen die wirtschaftlichen Folgen von Blindheit eingedämmt werden können
Von Geoffrey Tabin(9) und Emily R. Newick (10)

Redaktionelle Vorbemerkungen zur deutschen Übersetzung
Dieser Artikel beschreibt, wie Dr. Geoffrey Tabin und weitere Mitglieder des
Himalayan Cataract-Projects (1) mit dem Millennium Dorf-Projekt [ (3); im folgenden Text = MDP] zusammenarbeiten werden, um die augenmedizinischen Dienste in einigen der ärmsten Gegenden unserer Erde zu verbessern.
Die Ziffern in Klammern im Text weisen auf Erläuterungen hin, die Sie am Schluss des Beitrags finden

Vorbemerkung von Geoffrey Tabin
Afrika leidet in weiten Teilen unter extremer Armut. Während die Bevölkerung im Rest der Welt zwischen 1990 und 2001 ein stetiges Anwachsen des Pro-Kopf-Einkommens zu verzeichnen hatte und die Lebenserwartung angestiegen ist, hat die Bevölkerungszahl Afrikas südlich der Sahara, die mit weniger als einem Dollar pro Tag auskommen muss, während derselben Zeit von 227 Millionen auf 313 Millionen zugenommen. Im Jahr 2000 haben die Vereinten Nationen ihre Millennium-Entwicklungsziele veröffentlicht, - eine ganze Reihe von Vorhaben, mit denen extreme Armut eliminiert werden soll. Ich habe das Vorrecht, in dem United Nation Millennium Entwicklungsprojekt (2) an der Stelle mitzuarbeiten, wo es darum geht, der ärmsten Bevölkerung in Afrika hochwertige augenmedizinische Hilfe zu bringen und Studien darüber anzustellen, wie Blindheit sich in verarmten Gegenden auf die wirtschaftliche Entwicklung auswirkt.

An einem drückend heißen Julitag bahnte sich ein Allrad getriebenes Fahrzeug mit einem Team von Augenmedizinern und Freiwilligen den Weg auf eine kleine Lichtung in Bonsaaso, Ghana, zu, wahrscheinlich einer der erbärmlichsten Orte auf unserm Planeten. Ein alter, runzeliger Mann in einem gewebten, festlichen gelb-grünen Sarong kommt auf uns zu und begrüßt uns. Mit einem breiten Lächeln reicht uns Amoabeng, der Dorfälteste, seine knochige Hand. Sein Lächeln offenbart uns, dass ihm nur noch zwei gelbe Zähne in seinen Kiefern geblieben sind. Am Ende der unbefestigten, ausgefahrenen Straße ducken sich im hohen Gras einige nahe beieinander gelegene, wie kleine Brote geformte Strohhütten. Etwa dreißig Fuß weiter entfernt steht ein mit Wellblech gedecktes, langes Holzhaus: die neue Schule, erbaut durch das Millennium Dorf-Projekt. Während der nächsten Woche werden wir die Schule zu einer Klinik umfunktionieren, um die Augen der 5000 Einwohner von Bonsaaso zu untersuchen.

Armut verstehen
Das MDP (Millennium Dorf-Projekt) basiert auf einer einzigen überzeugenden Idee: die Dorfbewohner mit bewährten, praktikablen Technologien ausstatten, was sie verändern und dazu beitragen wird, die Ziele des Entwicklungsprojekts der Vereinten Nationen zu erreichen. Teilnehmer des MDP arbeiten mit den Regierungen und anderen in der Entwicklungsarbeit engagierten Organisationen zusammen mit dem Ziel, erschwingliche und wissenschaftlich fundierte Lösungen zu bieten, um die extreme Armut zu beenden. Durch Investitionen in Gesundheit, Nahrungsmittelproduktion, Bildung, den Zugang zu sauberem Wasser und notwendige Infrastrukturmaßnahmen versuchen diese Organisationen, die Lebensbedingungen durch die in den Dörfern durchgeführten Maßnahmen von mehr als weltweit einer Milliarde armer Menschen zu verbessern. In den meisten dieser Orte leben die Menschen derzeit von weniger als einem Dollar pro Tag.

Das MDP macht sich die Untersuchungen des Millennium Entwicklungsprojekts zunutze und lässt sich durch deren Erkenntnisse und Grundsätze sowie durch die Planungsteams des Earth Institute, des Millennium Promise und des United Nation Developement Programms leiten

Von der Theorie zur Praxis
Alle praktischen Unternehmungen des MDP sind darauf ausgerichtet, langfristigen wirtschaftlichen Fortschritt zu erzielen. Ein durchgängiges Problem in durch Armut gekennzeichneten Gebieten ist unzureichende Ernährung. Den Dorfbewohnern Nahrungsmittel bereitstellen oder sogar die Möglichkeit, selbst genug zu produzieren, reicht jedoch nicht aus.

Zum Beispiel ist es nicht effektiv, hochwertiges Saatgut bereitzustellen und die Anbaumethoden zu ändern, wenn es nicht genug gesunde Männer gibt, die die Feldarbeit tun können. Die Dorfbewohner können von ertragreicheren Ernten nicht profitieren, wenn sie keine Straßen haben, um ihre überschüssigen Produkte zum Markt zu transportieren. Landwirtschaftlicher Fortschritt allein hilft wenig, wenn das Gemeinwesen nicht zu Geld kommt, um Schulen bauen zu können und dadurch für die nachwachsende Generation neue Chancen schafft. Ohne diese Möglichkeiten vor Ort besteht die Gefahr, dass die Menschen in die nächste Stadt abwandern, sobald sich ihnen die Chance dazu bietet.

Eine Schule zu bauen ist natürlich sinnlos, wenn es keine Lehrer gibt, oder wenn die Kinder sie nicht besuchen können, weil sie hungrig oder krank sind oder zuhause Verpflichtungen haben: sich um Felder und Vieh kümmern müssen oder um andere Familienmitglieder. Der Schlüssel zur Lösung dieser miteinander verwobenen Probleme ist die effektive Bereitstellung von Ressourcen. Diese Aufgabe wird von Jeffrey Sachs, PhD, (8) einem Wirtschaftsfachmann des Columbia University Earth Institute und Gründungsdirektor des MDP beaufsichtigt. Er evaluiert die für die Entwicklung eines jeden Dorfes nötigen Faktoren und bestimmt, wie wirtschaftliche Hilfe am effektivsten verteilt und an den Mann gebracht werden kann.

Dr. Sachs und seine Kollegen entscheiden nicht nur, wie viel Geld im MDP für Zugang zu sauberem Wasser im Vergleich zu Transportkosten, Gesundheitsfürsorge und Bildung ausgegeben wird, - sie bemühen sich auch um die tatsächliche Zuteilung finanzieller Mittel für jeden dieser Bereiche. Wie viel Geld des Gesundheitsfonds sollte für Prävention und Behandlung infektiöser Krankheiten wie HIV, TB oder Malaria ausgegeben werden? Sollten sie mehr Geld für vorgeburtliche Gesundheitsvorsorge oder für die Impfprogramme unter Kindern bereitstellen?

Obwohl augenmedizinische Hilfe im ursprünglichen MDP-Manifest nicht vorgesehen war, wurde den Investigationsteams schnell klar, dass sich Blindheit in der Bevölkerung im Blick auf die wirtschaftlichen Zielsetzungen des Projekts verheerend auswirken würde.

In Gesellschaften, wo man von der Hand in den Mund lebt, kann das Leben für Blinde hart sein. Nicht nur beträgt ihre Lebenserwartung nur ein Drittel von dem ihrer gesunden Altersgenossen, diese Familienangehörigen brauchen zudem die Fürsorge eines anderen Familienmitglieds, das dem Gemeinwesen dann aber als Arbeitskraft verloren geht. Als die Notwendigkeit besserer augenmedizinischer Fürsorge deutlich wurde, hat sich das MDP an das Himalayan Cataract Project gewandt, um einmal die wirtschaftlichen und sozialen Kosten von Blindheit zu ermitteln, und um andererseits effektive Möglichkeiten zu entwickeln, die Sehfähigkeit einzelner in diesen benachteiligten Gemeinwesen wieder herzustellen. Wir hoffen aufzeigen zu können, dass die Vorteile der augenmedizinischen Fürsorge in diesen ärmsten Gegenden der Erde die Kosten dafür bei weitem übertreffen.

Einsatz vor Ort
Der erste augenmedizinische Einsatz des Himalayan Cataract Projects im Auftrag des MDP fand im Juli 2007 in Bonsaaso statt, einem Dorf im Norden der Ashanti-Region Ghanas. Die Auswahl dieses Ortes für einen ersten Einsatz ergab sich ganz natürlich aus der Tatsache, dass unsere Organisation eine Beziehung zum Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH) in Kumasi, der Hauptstadt von Ashanti, Ghana unterhielt, und zwar über das John A. Moran Eye Center der Universität in Utah, Salt Lake City. Dr. Tabins Partner am Moran Augen Zentrum, Alan Crandall, MD hat in Kumasi während der letzten zwölf Jahre Katarakt-Operationen durchgeführt. Darüber hinaus konnten wir auf die Mitarbeit von Seth Lartey, MD und zwei augenmedizinisch ausgebildete Krankenschwestern zählen, die am Himalayan Cataract Project´s Tilganga Augen-Zentrum in Katmandu, Nepal, nahtlose extracapsuläre Cataract-Operationen (4) durchgeführt hatten. Während der vergangenen Jahre hatten Dr. Lartey und die Schwestern daran gearbeitet, am KATH ein eigenes Programm mit dem Schwerpunkt für die Augenversorgung der Menschen zu entwickeln sowie für die Ashanti Region in Ghana ein Verhütungsprogramm von Blindheit bei Kindern.

Nachdem Dr. Tabin letztes Jahr im April in Kumasi unterrichtet hatte, unternahm er seinen ersten, an die Nieren gehenden Jeep-Trip nach Bonsaaso, um den Dorfältesten zu treffen und die vorgesehenen Aktivitäten zu planen. Sein Ziel war, die Augen aller Dorfbewohner zu untersuchen und sofort Medikamente bzw. Brillen für jeden, der das nötig hatte, bereitzustellen. Weil das Dorf über kein Gebäude mit einem Holz- oder Zementfußboden verfügte sowie keinen Zugang zu fließendem, sauberem Wasser hatte, entschied er sich gegen Katarakt-Operationen in Bonsaaso. Das Augenteam konnte stattdessen jeden, der Katarakt im fortgeschrittenen Stadium oder Trichiasis (5) hatte, in ein katholisches Missionskrankenhaus in Agroyesum transportieren. Dr. Tabin und seine Kollegen entschieden sich für diese Einrichtung, weil sie Bonsaaso am nächsten lag und Kumasi von dort in drei Stunden mit dem Auto erreicht werden konnte.

Das Team bot jedem, der von den rund 35.000 Einwohnern der umliegenden Dörfer, die das nötig hatten, eine kostenlose Katarakt-Operation an. Dr. Tabin beauftragte eine Augen-Krankenschwester in Agroyesum, die Arbeit in den Dörfern zu koordinieren und den Ärzten von Kumasi bei den Voruntersuchungen zu helfen.

Dr. Sachs und seine Wirtschaftsfachleute werden jetzt sorgfältig untersuchen, wie viel Geld für die Augenarbeit in Bonsaaso und Agroyesum nötig sein wird, um in diesen Außenposten eine dauerhafte augenmedizinische Versorgung zu etablieren. Ihre Untersuchungen werden die Kosten für eine vernünftige Infrastruktur mit einbeziehen sowie die Auswirkungen abschätzen, die Behandlungen zur Wiederherstellung des Augenlichts auf die Entwicklung der Gesellschaft haben.

Wir hoffen, bei allen zukünftigen Unternehmungen in augenmedizinischen Projekten des MDP ähnlich wie in Bonsaaso vorgehen zu können. Jedes Dorf bekommt jemanden, der die Arbeit vor Ort koordiniert sowie einen ausgebildeten Pfleger, der grundlegende Augenuntersuchungen durchführen, und wenn nötig, Antibiotika verabreichen kann. Eine ausgebildete Augenkrankenschwester wird für eine Reihe solcher Dörfer sein mit einer Bevölkerung von rund 35.000 Menschen zuständig sein. Diese Schwester ist für die Grundversorgung verantwortlich, behandelt kleinere Verletzungen und Infektionen, misst die Refraktionen (6) und überweist Patienten für Katarakt-Operationen und andere Eingriffe an qualifizierte Ärzte. Das Ziel soll sein, einen gut ausgebildeten Katarakt-Chirurgen für jeweils 200.000 Menschen verfügbar zu haben und für etwa jede Million Menschen eine augenmedizinische Einrichtung.

Das MDP in Aktion
Am 20 Juli 2007 versammelte sich das MDP-Team für Augenmedizin in Kumasi. Dr. Tabin kam in Begleitung von zwei seiner Kollegen aus Utah: Paul S. Bernstein, MD, ein Netzhaut-Spezialist, zum Dokumentieren von Erkrankungen des hinteren Augenabschnittes und Huckleberry A. Holz, MD, Mitglied der Arbeitsgruppe Hornhaut des Moran Eye Centers. Sie wurden von Dr. Lartey aus Kumasi begleitet sowie von dessen Kollegen Amos Aikins, von Augenkrankenschwestern aus Nepal und Kumasi und Dr. Tabins Tochter Emilia, die bei der Dokumentation und Buchführung half. Dr. Tabins Freund Michael Lewis, MD, orthopädischer Chirurg, machte sich als offizieller Fotograf des Teams nützlich. Zusätzliche Unterstützung bekamen sie durch Angestellte des MDP und durch eine Gruppe junger Freiwilliger als Übersetzer.

Nachdem das Team eine provisorische Klinik in der Schule in Bonsaaso errichtet hatte, benutzen sie zuerst Sehprobentafeln, um die Sehfähigkeit aller Dorfbewohner zu testen. Jeder, der mit einem UCVA (7) von 20/40 oder schlechter entdeckt wurde, bekam eine gründliche Brillenkorrektur, bei Altersweitsichtigkeit eine Lesebrille, und diejenigen, die ihr Augenlicht verloren hatten oder an anderen Augenproblemen litten, erhielten eine gründliche Augenfundus Untersuchung in Weitstellung der Pupille .

Nachdem festgestellt worden war, wer von den Untersuchten sofort behandelt werden musste, transportierte das Team 336 Kandidaten für eine Operation nach Agroyesum. Während der dann folgenden fünf Tage schenkten die Ärzte vielen glücklichen Patienten, die nie damit gerecht hatten, jemals wieder sehen zu können, das Augenlicht zurück. Unser Netzhaut-Spezialist untersuchte den Augenfundus aller Patienten und dokumentierte alle Erkrankungen des hinteren Augenabschnittes.

Die wenigen Probleme, die uns zuweilen zu schaffen machten – ein zeitweiliger Ausfall unseres Dokumentationssystems und nicht genügend Dolmetscher für eine Reihe von Patienten – taten der Qualität des medizinischen Dienstes keinen Abbruch. Solche Umstände jedoch und die Tatsache, die Patienten aus Bonsaaso und den anderen Dörfern nicht getrennt erfassen zu können, machte es für uns schwierig, die exakten Kosten pro Patient zu ermitteln, die für diesen hochwertigen augenmedizinischen Dienst in diesem Teil Ghanas entstanden sind. Trotzdem war dieses MDP in Bonsaaso ein wichtiger Schritt, um die entstandenen Kosten herauszufinden und sie dann mit Nutzen und Segnungen zu vergleichen, die bei der Wiederherstellung des Augenlichts in entlegenen Gegenden Afrikas entstehen.

Pläne für die Zukunft
Für Mai 2008 war für Dr. Tabin sowie ein Team äthiopischer Ophthalmologen und Schwestern mit Assistenten aus Nepal, einem weiteren Augenarzt, einem Medizinstudenten und einem Wirtschaftsexperten ein Einsatz in dem Millennium-Dorf Koraro in Äthiopien geplant. Innerhalb der nächsten zwei Jahre sollten durch das Himalayan Cataract Project alle zwölf Millennium-Dörfer in Afrika erreicht werden, um damit auch genug Fakten und Daten zusammen zu bringen, die zeigen, dass die Kosten für die notwendige augenmedizinische Fürsorge in den umfassenden Budgets der gesamten Gesundheitsfürsorge der Entwicklungsländer gut begründet untergebracht werden können. Darüber hinaus hoffen wir, dass unsere Bemühungen dazu führen, die Bereitstellung von Mitteln für augenmedizinische Arbeit überall in der Welt zu fördern.


Entnommen der Zeitschrift Cataract & Refractive Surgery Today, April 2008.

Mit freundlicher Genehmigung der Autoren



Erläuterungen

(1)
Himalayan Cataract-Project: von den Augenärzten Drs. Ruit (Nepal) und Tabin (USA) 1995 gegründetes Hilfsprojekt mit der Zielsetzung Augenkranken zunächst in Nepal, später in den Subsahara - Ländern Afrikas eine hochwertige ophthalmologische Behandlung und Betreuung zukommen zu lassen. Es wurde unter Beweis gestellt, dass auch in Regionen und Orten, die als unerreichbar und unhygienisch gelten, nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten eine hochqualifizierte Behandlung möglich ist unter betriebswirtschaftlich annehmbaren Kosten. Entwickelt werden konnten innovative OP-Techniken, die sich besonders in den sog. Entwicklungsländern für die Augenpatienten von Vorteil erwiesen. In enger Zusammenarbeit mit Wirtschaftswissenschaftlern werden u.a. Studien erarbeitet und verfasst u,a, zu dem Thema, wie Blindheit sich in verarmten Gegenden auf die wirtschaftliche Entwicklung auswirkt.

(2) Das Millennium Projekt der Vereinten Nationen wurde durch dessen Generalsekretär 2002 auf den Weg gebracht. Das Programm ist bestrebt, die Entwicklungsziele des Millennium-Programms umzusetzen und im Blick auf verheerenden Armut, Hunger und Krankheit, wovon weltweit Milliarden Menschen betroffen sind, eine Wende herbei zu führen. Im Jahr 2005 präsentierte das unabhängige Beratergremium unter der Leitung des Wirtschaftswissenschaftlers Dr. Sachs dem Generalsekretär seine abschließenden Empfehlungen. Nach der Präsentation der Berichte des Millennium Projekts arbeitete das Team des Sekretärs während der folgenden vier Jahre in einer beratenden Funktion mit, um die Umsetzung der Empfehlungen zu gewährleisten. Ihr Schwerpunkt lag vor allem auf der Unterstützung nationaler Entwicklungsstrategien in den Entwicklungsländern, die auf das Erreichen der gesteckten Ziele des Millennium-Entwicklungsprogramms ausgerichtet waren.

(3) Millennium Dorf-Projekt: Das Millennium Dorf Projekt (MDP) wird durch die Länder Afrikas verantwortet und durchgeführt. Die Hauptanstrengungen des Projekts richten sich auf zwölf Dörfer in den ärmsten und entlegensten Gebieten Kenias, Äthiopiens, Ghanas, Nigerias, Ruandas, Malawis, Senegals, Malis und Tansanias, die jeweils ihre speziellen Herausforderungen haben. Im ganzen Kontinent sind über 400.000 Menschen an verantwortlicher Stelle involviert und stellen Zeit, Fähigkeiten und Ressourcen bereit, um der extremen Armut in den Dörfern zu begegnen. Weil das Ziel des Millennium Dorf-Projekts darin besteht, nachhaltige Lösungen herbeizuführen, geht es in den teilnehmenden Ländern darum, sowohl die jeweiligen Regierungen und deren Einrichtungen zu stärken, wie auch die Anerkennung und Durchführung neuer Unternehmungen erfolgreich zu gestalten.

(4) nahtlose extracapsuläre Katarakt-Operationen : eine Operationstechnik gerade für Patienten in Entwicklungsländern geeignet, wird mit selbstdichtender Technik und ohne die Notwendigkeit für kostspielige, komplexe Instrumentierung ausgeführt, teure Verbrauchsmaterialien entfallen. Bei hinreichender Erfahrung mit der OP kann diese routinemäßig in 5 min oder weniger beim reifen Katarakt ausgeführt werden. Dadurch auch Verringerung der Kosten.

(5) Trichiasis (dt. Wimpernscheuern) medizinischer Fachausdruck für das Reiben von Wimpern auf der Hornhaut oder der Bindehaut des Auges. Symptome: Fremdkörpergefühl, Rötung, Jucken , Entzündungen der Bindehaut. Bei chronischem Verlauf kommt es zu Geschwüren der Hornhaut mit nachfolgender Vernarbung und Sehschärfenverlust

(6) Als Refraktion bezeichnet man in der Augenheilkunde den Brechwert einer optischen Korrektur, mit deren Hilfe das Auge ein scharfes Bild eines in unendlicher Entfernung befindlichen Objekts erzeugt. Die Refraktionen werden bestimmt mittels verschiedener Methoden zur Brillenanpassung.

(7) UCVA = Uncorrected visual acuity bezeichnet, was der Patient ohne Brille oder ohne Kontaktlinsen sehen kann.

(8)
Jeffrey Sachs

(9)
Geoffrey Tabin: ist Professor für Ophthalomology and Visual Sciences sowie Direktor of International Ophthalmology at the John A. Moran Eye Center at the University of Utah in Salt Lake City.

(10) Emily R. Newick: MPH (Master of Public Health). Sie ist Geschäftsführerin des
Himalayan Cataract-Project.

Übersetzung aus dem Amerikanischen: Karl Lagershausen
Redaktionelle Bearbeitung des deutschen Textes und Erläuterungen: Dr. Gerd Propach